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Plano de saúde não pode negar medicamento indicado pelo médico, mesmo que não conste no rol de medicamentos do SUS.

Trata-se de caso em que a mulher, diagnosticada com câncer teve negado pelo plano de saúde o medicamento “Kisqali” prescrito pelo médico no intuito de tentar obter 60% de melhora na resposta do tratamento do câncer de mama. A mulher então ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE E DANOS MORAIS.
Através de tutela antecipada foi determinado o imediato do fornecimento do medicamento mencionado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.
A sentença confirmou a decisão anterior, tendo a ação sido foi julgada procedente para confirmar a tutela de urgência que obrigou a ré a autorizar e a custear e a fornecer o fármaco Kisqali, conforme solicitado pelo médico da parte autora, no prazo de 24 horas, sob pena de multa no importe de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00.
Houve ainda a condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
Na decisão o juiz ressaltou que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o beneficiário, a fim de recusar o tratamento por este indicado e destinado a repelir doença coberta pelo plano de saúde contratado.
Conforme entendimento, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, uma vez que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
Ademais, a negativa de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, diante do quadro de agravamento da doença e da falha terapêutica com o uso de fármacos já utilizados e de outros disponíveis aos usuários do SUS, infringe a boa-fé objetiva, uma vez que às partes é imputada a manutenção, em todas as fases contratuais, de conduta proba, leal e ética.
Não é razoável que, quando solicitada a arcar com os custos de tratamento capaz de aumentar a sobrevida do segurado e melhorar sua qualidade de vida, a operadora/seguradora negue a cobertura porque a utilização do medicamento é de uso domiciliar e não faz parte da relação de medicamentos essenciais disponibilizado pelo SUS.

O processo foi patrocinado pelo escritório.

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